【新版考察】初級医療経営士テキスト：その参

さて2018年7月に新版が発売された初級医療経営士テキストシリーズ。

読み込んだ管理人としては、医療経営士3級試験の合格を目的としてはテキストシリーズを購入しなくてもよいだろうと考えます。

だって高いから…

ということで、その参のスタートです。

その参では「医療経営史(テキスト第1巻)」や「日本の医療政策と地域医療システム(テキスト第2巻)」、「病院の仕組み(テキスト第4巻)」、「診療科目の歴史と医療技術の進歩(テキスト第5巻)」、「医療/臨床倫理(テキスト第8巻)」で新たに扱われた項目についてみていきます。

 
さて、まずは「医療経営史」から、新しくなった内容をみていきましょう。

医師養成数について

医学部入学定員については1973年の一県一医科大学とする目標が設置されましたが、1986年には将来の医師需給を検討した結果、10%削減するという医師養成数抑制の方針が決定されました。

しかし、その後に医師不足が問題となり、2007年には医学部定員増員が指示され、2010年には都道府県が奨学金を設置し大学が地域医療を担う意思を持つ者を地域枠として定員増するなどの対策が行われたのでした。

そして2016年には東北医科薬科大学医学部、2017年には国際医療福祉大学医学部が新設され、2017年度の医学部入学定員は9,420人まで増員しています。

地域枠は当初2017年度で終了の予定となっていましたが、2019年度まで継続されることが決定しています。

 

介護報酬改定

2018年の介護報酬改定では、Ⅰ.地域包括ケアシステムの推進、Ⅱ.自立支援・重症化防止に資する質の高い介護サービスの実現、Ⅲ.多様な人材の確保と生産性の向上、Ⅳ.介護サービスの適正化、重点化を通じた制度の安定性・持続可能性の確保と4つのテーマに沿って改定が行われました。

 
Ⅰ.では介護医療院の創設や口腔衛生管理の充実と栄養改善の取り組み、Ⅱ.ではリハビリテーションによるアウトカム評価や、通所介護における心身機能維持の評価の拡充、訪問看護等の自立支援・重症化防止に外部リハビリ専門職との連携などが記載されています。

 
Ⅲ.では介護ロボットの活用やICTを利用したリハビリテーション会議の参加などを導入した場合の評価がなされており、Ⅳ.では福祉用具貸与価格に上限を設定、集合住宅居住者への訪問介護、および訪問看護報酬体系や通所介護の基本報酬のサービス提供時間区分の見直しが行われました。

 

在宅医療

ここは4ページの扱いですが、前版ではコラム扱いだったところが、通常内容に昇格した感じです。

まず現在の在宅医療は計画的かつ定期的に行われているものであり、従来の臨時診療である往診とは異なることには注意が必要です。

現在の在宅医療には5つの条件が定義づけられています。

 

 
そもそも在宅医療はどのようにしてできたのでしょうか。

1970年代に医療技術の進歩などが進み、患者の大病院志向が強まると往診は徐々に数を減らしていきました。

1980年代になると病院での長期療養よりも自宅療養を希望する患者や、病院治療が有効ではない患者などに対して、自宅療養を支援する取り組みが先駆的な医師などによって開始されました。

これが現在の在宅医療の始まりとなりました。

 
1986年に在宅自己注射指導管理料や自己腹膜還流指導管理料が在宅医療指導管理として初めて保険収載された後、徐々に保険診療の適応が広がり、1992年には医療を受ける者の居宅が診療の場として医療法上に定められました。

その後は、1997年の地域医療支援病院制度、2000年の介護保険制度、2002年の在宅支援機能の強化の方針、2006年には在宅療養支援診療所創設、2008年には在宅療養支援病院の創設など、在宅診療体制が充実していきました。

 
続いて、2010年には地域包括ケアシステム、2014年には医療・介護総合確保推進法の公布、2016年には在宅専門医療機関の開設認定などが行われてきています。

 
年号や内容など細かなことまでは3級試験では問われないとは思いますが、徐々に在宅医療が広がってきている流れは押さえておきましょう。

 

医療の情報化

2010年代からICTの発達による医療情報システムのネットワーク化が進んできています。

さらには介護福祉施設や薬局、居宅介護サービス事業所などの包括的な地域ネットワークシステムも構築されようとしています。

2013年に閣議決定された「日本再興戦略」において、すべての健康保険組合にレセプト等のデータ分析と、加入者の健康増進計画「データヘルス計画」の実施が求められ、2014年に政府は「次世代医療ICT基盤協議会」を組織しました。

2017年に政府が公表した未来投資戦略では「全国保健医療情報ネットワークの構築」、「保険者や経営者によるデータを活用した個人の予防・健康づくりの強化」、「遠隔医療・AI等のICTやゲノム情報などを活用した医療の整備」が掲げられています。

2018年には医療情報インフラ整備促進のために「医療分野の研究開発に資するための匿名加工医療情報に関する法律(次世代医療基盤法)」が施行され、デジタル医療は今後もますます発展していくと考えられます。

 

高額薬剤

近年、高額医薬品の登場により国民皆保険の維持と医療産業のイノベーションの推進をいかに両立させるかは難しい問題となっています。

2014年にメラノーマ(悪性黒色腫)の治療薬として承認されたオプジーボは、2015年に肺がんへの適用が認められたことから、販売が急速に拡大しました。

しかし、その当時オプジーボは1か月で約300万かかる薬剤であったため(高額療養費制度のため患者自己負担は数万～25万くらい)、厚生労働省は診療報酬改定を待たずして、薬価の50%引き下げを緊急決定したのでした。

ここでは診療報酬改定を待たずして、薬価の引き下げが行われることがあるということを覚えておきましょう。

 

出生前診断

2011年にアメリカで母親の血液中の胎児細胞の遺伝子を検査する新型の出生前診断法が開発されました。

その後、日本では2013年に日本産科婦人科学会が認定する施設で35歳以上の妊婦に限って出生前診断が開始されています。

2018年3月に臨床研究が終了し、今後は一般診療となる方針ですが、検査料としての自己負担は約20万円前後と高額であることや、検査実施に際して十分なカウンセリングが必要なこと、胎児に異常があった場合にどうするかなどの医療倫理面など、導入に向けての課題があります。

 
ここは医療経営士3級試験では狙われにくい気がするので、個人的には流していいように思いますが…

 

感染症対策のあゆみ

これも新版で新しく記載されました。

試験には出ないとは思いますが、一応載せておきます。

 

 
さて、医療経営史についてはここまでです。

続いて「日本の医療政策と地域医療システム(テキスト第2巻)」ですが、実は前版と内容はほぼ変わりありません…

データや図が1-2年程度新しくなったりしていますが、試験対策に影響が出ることではない感じです。

また介護医療院についても浅く解説されていますが、本文で6行、図2つで終了なので当サイトの介護医療院ページの方が詳しいです。

ということで目新しいことはないため、このページでは割愛です。

 
次に「病院の仕組み(テキスト第4巻)」に移ります。

改訂部分はそう多くないです。

 

薬事法の変更

すでに説明していますが、2014年に薬事法が改正されました。

大幅に改正されたため名称も「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」となったのでしたね。

改正の目的は、「医薬品、医療機器等に係る安全対策の強化」、「医療機器の特性を踏まえた規制の構築」、「再生医療等製品の特性を踏まえた規制の構築」です。

同法では、必要な規制を明示するとともに、医薬品・医療機器の品質、有効性、安全性のために国、都道府県、製薬業者などの債務も明確化しています。

 

災害拠点病院

災害拠点病院は地域災害拠点病院と基幹災害拠点病院に分類されます。

地域災害拠点病院は広域二次医療圏の中核病院として機能し、基幹災害拠点病院は地域災害拠点病院の機能のほかに、都道府県内の災害拠点病院の機能を強化するための訓練や研修機能を有します。

 

病床の機能分化

病床機能報告制度は2014年の第6次医療法改正で開始されました。

一般病床・療養病床を持つ病院・診療所は、当該病床の現状と今後について都道府県に報告することが義務付けられました。

報告は病棟単位(有床診療所は診療所単位)で「高度急性期機能」、「急性期機能」、「回復期機能」、「慢性期機能」の中から1つを選択することになります。

この報告を基に都道府県は地域医療構想を策定していくことになります。

 

医師のキャリア形成など

2014年に一般社団法人日本専門医機構が設立され、2018年度から新専門医制度が開始されました。

新専門医制度ではそれまで各学会が独自に行ってきた専門医制度を、第三者機関である日本専門医機構が行うことになっています。

新専門医制度では基本領域とサブスペシャリティー領域の2段階制となっており、総合診療専門医が基本領域に位置づけられました。

研修施設については、各診療領域の専門研修カリキュラムに則り、専門研修基幹施設が中核となって、複数の専門研修連携施設とともに専門研修施設群を形成しています。

 
新専門医制度への期待がもたれる一方で、2つの医師偏在が危惧されています。

1つ目は地域偏在で、専門医になるために症例数の多い大病院での研修が必要となることが多いことから、都市部に医師が集まってしまうのではないかと考えられています。

2つ目は診療科偏在で、専門医となるハードルが高い内科等は選択者が減り、麻酔科・眼科などの医師が増加するのではないかと考えられています。

 

看護師の特定行為

今後の超高齢社会に対応するために、医師の判断を待たず手順書にもとづいて一定の特定行為を行う看護師を養成するために研修制度が始まっています。

特定行為は「経口用気管チューブ又は経鼻用気管チューブの位置の調整」、「侵襲的陽圧換気の設定の変更」、「非侵襲的陽圧換気の設定の変更」、「人工呼吸管理がなされている者に対する鎮静薬の投与量の調整」、「人工呼吸器からの離脱」、「気管カニューレ交換」など38項目が設定されています。

 
看護師の特定行為などは本サイトの通常ページなどで解説していますので、そう目新しいことではないかと考えます。

 
さてさて、ここからは「診療科目の歴史と医療技術の進歩(テキスト第5巻)」についてです。

この第5巻は第2巻のようにほとんど内容に変更がありません。

コラムで医療機関のウェブサイト公告規制、新専門医制度、地域包括ケアシステムにおける課題が加わったくらいです。

内容も本サイト内に記載されていること以上に試験対策になるとは考えにくいので、この巻についても本ページでは割愛いたします。

 
それでは最後の巻である「医療/臨床倫理(テキスト第8巻)」の新しい項目についてみていきましょう。

この第8巻は元は「生命倫理/医療倫理 第2版」だったのですが、今回はタイトルから変更になり、第3版ではなく新巻扱いとなっています。

ページ数も今までは118pだったのですが、今回は142pとボリュームアップしていました。

とはいえ、倫理的な問題は「正解・不正解」と白黒つけにくい側面があるので、医療経営士3級試験での出題はそう多くないだろうと考えます。

そんなテキスト第8巻について、医療経営士試験のポイントとなりそうな新しい点をみていきます。

 

倫理について

脳死臓器移植や生殖補助医療など、昨今は医療をめぐる倫理問題がクローズアップされてきました。

今までの医療における倫理は、「ヒポクラテスの誓い」や「ナイチンゲールの誓詞」にあるように医療従事者が守るべきモラルとして強調されてきています。

しかしながら、臨床現場の倫理については、医療従事者においても日常診療上は問題にならないなどの誤解がありうるとされています。

 
そのような背景もあり、抽象的になりやすい倫理を臨床現場に落とし込むためにはどうしたらいいか、ということから倫理コンサルテーションという活動が生まれています。

 
倫理コンサルテーションとは「医療現場で生じた倫理的問題の解決のために行われる助言や相談活動全般のこと」を指します。

その活動形式として臨床倫理委員会による委員会コンサルテーション、倫理コンサルタントによる個人コンサルテーション、倫理委員会と個人コンサルテーションの中間に当たる少人数グループによるチーム・コンサルテーションなどがあります。

 
臨床倫理コンサルタントとは臨床倫理に関するトレーニングを受けた専門家のことであり、4つの重要な活動目標があります。

1：患者や家族、医療専門職や当該医療施設にとっての利益を最大限にし、危害を最小限にするために、患者および代理人の希望を尊重し、さまざまな文化的価値観を尊重した公正な意思決定がなされるように支援すること。

 
2：関係者たちに敬意を払い、その利益、権利および責任を考慮に入れつつ、円滑に対立を解決できるように支援すること。

 
3：当該症例における倫理問題を理解し、倫理的水準を高めることによって、医療施設としての運営方針の発展を図り、医療の質を向上・改善し、なおかつ医療資源の有効活用を図ること。

 
4：医療機関・病院職員に対する臨床倫理に関する教育を行うことにより、現場スタッフが倫理問題を解決できるように支援すること。

 

患者の権利を守るために

患者と医療者は対立することより協力し合う関係であるべきですが、常にそうとは限らず意見の不一致(コンフリクト)が生じることがあります。

このコンフリクトの解決方法には、時間をかけ話し合いを繰り返す、セカンドオピニオン、合意に向けた対話を推進する、試行期間を設ける、倫理コンサルテーション、倫理委員会、裁判外紛争解決、法的介入などがあります。

それぞれのケースにふさわしい解決方法を多職種で考えることが重要となります。

 

医療者の倫理綱領

ジュネーブ宣言は医師の一人としてあるべき姿を示したものです。

人類への奉仕、人命の最大限の尊重、良心、守秘義務などを謳っています。

 
リスボン宣言はさまざな患者の権利を保障しています。

医師は患者の自律を尊重し、患者の最善の利益のために行動すべきであり、患者には良質な医療を受ける権利、選択の自由や自己決定の権利、尊厳が守られる権利などが保障されるべきであると謳っています。

 

出生前診断

出生前診断とは生まれてくる児の状態や疾患の有無をあらかじめ評価することです。

出生前診断には母体血や羊水の検査による胎児異常の診断、超音波などによる胎児の評価、着床前診断などがあります。

 
対象疾患としては、ダウン症などの染色体異常、筋ジストロフィーなどの遺伝子病、臍帯ヘルニアなどの先天性形態形成異常、先天性風疹症候群などの胎児病などである。

 
出生前診断により胎児異常を早期に発見することは、胎児によりよい医学的対応を可能とする意義がある一方で、異常児は産まずに人工妊娠中絶を行い、健康な児を産むといった優生思想による胎児の選別につながる恐れがあります。

 
母体保護法では妊娠22週以前であれば人工妊娠中絶が可能とされるが、意思表示を行うことができない胎児の人権などについても、医学的、法的、倫理的に考えていかなければなりません。

 

遺伝学関連

まずは言葉の定義です。

DNA：デオキシリボ核酸という化学物質。

遺伝子：DNAが集まって遺伝形質を決定する機能を有したもの。

染色体：DNAが規則正しく折り畳まれた状態になったもの。

ゲノム：遺伝子と染色体を合わせたもので、その種が持つDNAの総体。

遺伝子解析技術は医療の場では3つの目的で用いられていますが、倫理的配慮が必要なものは遺伝学的検査を行う場合になります。

遺伝学的検査により得られる遺伝情報には4つの特性があります。

1：生涯変化しないこと(不変性)

2：血縁者間で一部共有されていること(共有性)

3：発症する前に将来の発症をほぼ確実に予測することができる場合があること(予測性)

4：不適切に扱われた場合には、被検者および被検者の血縁者に社会的不利益がもたらされる可能性があること(危害性)

遺伝学的検査およびその結果による診断を行う際には、これらの特性を十分考慮しなければなりません。

 

臓器移植

ここでは臓器移植における同意をみておきます。

臓器提供に関しては、本人が提供拒否を書面で表明していなければ、家族の推定同意で可能となっています。

15歳未満の小児であっても家族同意で臓器提供が可能です。

また一方で臓器提供意思表示カードのように本人の事前指示書があったとしても、家族が拒否した場合は臓器提供はできません。

 

アドバンスケアプランニング

アドバンスケアプランニング(ACP：Advance Care Planning)とは、本人が意思表示できるうちに、自分の終末期医療ケアについて考え、医療者がそれに基づいて、あらかじめ医療ケアの計画を立てることとされます。

 
本人が意思表示できない場合には、家族等が本人の意向や意思を推定することになります。

 
ACPに大切なことは本人の事前指示を尊重することであり、そのためには患者本人と家族をはじめとする親しい人々などが十分なコミュニケーションをとることが重要になります。

 
医療分野において最も重要なACPはPOLST(Physician Orders for Life Sustaining Treatment)とされます。

POLSTとは「生命を脅かす疾患」に直面している患者の医療処置(蘇生処置を含む)に関する医師による指示書ですが、その中にDNAR(Do Not Attempt Resuscitation)という蘇生不要指示も含みます。

DNARなどを含めたPOLSTは倫理的に適切な手続きで作成する必要があります。

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さて、これで最新版医療経営士初級テキストの前版からの更新内容まとめは終了になります。

基本的には当サイト通常ページの知識を押さえておいて、当サイト問題集をこなしていけばかなりの点数が確保できるような気はしていますが、テキストが新しくなったので、内容が新しいところから出題したくなる問題作成者の心理が働くかもしれませんね。

 
すでにこのページまで読み終えた方は、かなり試験対策を進めている方ではないでしょうか。

サイト問題集は今後さらに問題を追加していく予定ですので、そちらもガンガン解いていってください。

それでは合格まで頑張っていきましょう！