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医療経営士3級試験対策

【迷ったら読む!】医療経営士3級試験対策!医療保険制度を簡単にまとめてみた。

更新日:

手のひらの上で聴診器を包んだ球体を持っている画像

ここでは医療保険制度について以下の項目を中心に簡単に勉強していきましょう。

今回は…

医療経営士3級試験対策!

医療保険制度

についてまとめました。

 
この範囲は医療経営士試験で問われることが多い分野でもあり、ボリュームが多い上に内容も重要です。

大変ですが頑張っていきましょう!

【無料】:[PDF]医療保険制度のチェックリストがダウンロードできます。
医療経営士の試験勉強などにお役立てください。

 

鏡さん
目次です。

 

医療保険・制度の歴史

中田くん
今回は歴史から勉強するんだね。
鏡さん
実際大切なのはこれから先のことなのだけど、試験対策を考えると歴史も知っておく必要があるわね。

 

日本の医療制度の歴史

医療保険と制度の歴史については、古い順に並べるなどの流れを問う問題が出題される可能性があります。

詳細に年時を覚えるのは大変な上に容易ではないですから、まずはどのような流れでどうしてそうなってきたのかをざっくりと覚えましょう。

そして他の重要な点も学習した後に、余裕があれば詳細な年時を覚えるのがよいのではないかと思います。

 
最初に次の年表にざっと目を通してみましょう。

公的医療保険制度の歴史と変遷

中田くん
う~ん、やっぱり頭に入ってこないな…
鏡さん
医療保険制度が変わった背景を知っておくといいですね。

 
そこで流れを簡単にまとめてみます。
(健康保険:以下、健保)

1.まずは国民の健康を守るところから始めよう(健保法など)

戦争もあってみんなボロボロだ…

2.国民全体で医療保険を支えよう(国民皆保険)

お金が集まるようになったぞ

3.高齢者の医療や社会保障を充実させよう(福祉元年、老人医療費無料)

思った以上に医療費かかるな…

4.高齢者医療を適正化していこう(老人保健制度、定額一部負担、拠出金制度)

それでもお金が足りない…(この悩みは続く)

5.健保本人1割負担お願い、それでも厳しかったので2割負担お願い

6.ご高齢者も1割負担お願い、その次は健保本人は3割負担お願い

少子高齢化社会、経済成長率の停滞で抜本改革が必要だ

7.医療制度構造改革などしていこう

医療保険制度は医療費が高まるとともに見直しがなされてきたという感じですね。

いつの時代も一般的には高齢者の方が医療を必要としているため、特に高齢者の医療費に対する対策が重要になってきます。

 
1973年の「福祉元年」で高齢者の医療費が無料になった際には、高齢者の受診率が高まり国民皆保険を維持することが危ぶまれたため、老人保健制度が制定されています。

そして2006年の「医療制度構造改革」によって、前期高齢者(65~74歳)後期高齢者(75歳以上)に分ける現行の高齢者医療制度になりました。

鏡さん
高まる医療費をどうするかは今後も重要な課題です。

 

国民皆保険制度

さて、まずは我が国の国民皆保険制度の仕組みについてみていきます。

日本の公的医療保険制度を大別すると、被用者(サラリーマン)のための被用者保険制度、退職者や自営業者等のための市町村国民健康保険制度(市町村国保)、75歳以上の高齢者のための後期高齢者制度に分けられています。

生活保護世帯は生活保護法により、公的医療保険とは別制度の扱いになります。

すべての地域住民はまずは市町村国保の被保険者となるものの、他の公的医療保険制度のが適用される場合にはそちらが適用され、市町村国保から除外されるという仕組みになっています。

 
次に公的医療保険制度の概要をざっくりとみていきましょう。

被用者保険制度と国民健康保険制度について簡単にまとめます。

1.被用者保険制度
被用者とその扶養家族を対象とした保険制度です。

民間企業に勤務する被用者を対象とした健康保険制度と、公務員等を対象とした共済保険制度に大別されます。

健康保険の保険者は、中小企業では全国健康保険協会(協会けんぽ)で、大企業では健康保険組合です。

協会けんぽは都道府県支部によって保険料率に相違がありますが、これは年齢構成や所得水準を調整したう上で地域の医療費の水準の相違を反映した結果となっています。

都道府県支部別の保険料の全国平均は10%で、最も高いのは佐賀県で10.61%、最も低いのは新潟県で9.63%です。

大企業の健康保険組合は、単一企業または同種同業の複数の企業が共同して設置されています。

2. 国民健康保険制度
国民健康保険制度の保険者は、市町村および国民健康保険組合です。

国民健康保険組合は医師、歯科医師、薬剤師、土木建築など特定の業種について組織されています。

市町村国保については2018年から財政基盤の安定化を目指して都道府県が市町村と並んで保険者となる「二重保険者」制となっています。

 

アメリカの医療保障

中田くん
突然アメリカ?
鏡さん
医療経営士試験対策としてのポイント記載です。

突然アメリカが出てきましたが、医療経営士試験で問われる可能性を考えて以下を押さえておきましょう。

アメリカの公的な医療保障制度は、65歳以上の高齢者および障害者を対象とするメディケアと、低所得者を対象とするメディケイドがあり、それ以外は任意加入の民間保険に加入することになっている。

 
また諸外国の医療制度についてもポイントで覚えておきましょう。

ポイントはイギリスが税方式日本やドイツ、フランスは社会保険方式であるということです。

 
社会保険方式というのは日本がそうなのでイメージしやすいですね。

 
税方式とは医療費は税金でまかなうシステムです。

そのため国民は保険料を収めることも、医療機関の窓口で支払いをすることもありません。

つまり、いざ医療が必要になったときには無料で受けることができるということです。

その一方で日本のように患者が病院や医師を選択して受診することはできません。

 

医療費の仕組みと使途

医療費の仕組み

次は日本の医療費を支える財源についてです。

まずは厚生労働省が公表しているデータをみてみます。

平成28年度の国民医療費は42兆1,381億円、前年度の42兆3,644億円に比べ2,263億円、0.5%の減少となっている。
引用:厚生労働省「平成28年度 国民医療費の概況」

中田くん
国民医療費は約40兆円もかかっているんだね!
鏡さん
日本の国家予算は約100兆円なので、その4割に達する額ですね。

 
ちなみに1989年(平成元年)の医療費は約20兆円なので、いかに医療費が増えているかがわかります。

もちろんこの医療費の全てを国家予算で対応すると国の財政は破綻してしまいます。

中田くん
それじゃあ、医療費の財源はどうなっているの?
鏡さん
保険料や自己負担といった形で国民が担っているのよ。

 
前述の厚生労働省「平成28年度 国民医療費の概況」によると公費38.6%(国庫 25.4%、地方 13.2%)、保険料 49.1%、患者負担 11.5%となっています。

平成28年度 財源別国民医療費
公費38.6%

国庫 25.4%、地方13.2%

保険料49.1%
患者負担11.5%

厚生労働省 平成28年度 国民医療費の概況を参考に管理人が作成

患者負担は約1割となっていますが、このサイトを見ている方は3割負担となっている人が多いかもしれません。

しかし、高齢者は1割・2割負担の方が多いですし、就学前の子供は2割負担です。
生活保護世帯の負担はありません。

 
また、公費の割合は国民医療費に対しては約4割ですが、高齢者医療・介護給付費に対してでは約5割と高くなります。

さらに、医療費が高額になった際には高額療養費制度によって患者負担が軽くなるようになっています。

このようなことから全体的な患者負担の割合は約1割になっているのですね。

中田くん
高額療養費制度?
鏡さん
この制度のおかげで毎月一定額以上の医療費は支払わずにすむのよ。

 
高額療養費制度を簡単にいうと、一か月の医療費の支払いが上限(自己負担限度額)を超えた場合には、超えた額が支給される制度です。

一か月の上限は年齢や所得によって決められています。

高額療養費を説明したグラフ

 

医療費の使途

100ドル札と札束の画像

では医療費はどこに使われているのでしょうか。

下の表を見てみましょう。

平成28年度 診療種類別国民医療費
入院37.5%

病院 36.6%

一般診療所 0.9%

入院外34.2%

病院 14.4%

一般診療所 19.8%

歯科診療6.8%
薬局調剤18.0%
訪問看護0.4%
入院時食事・生活医療費1.9%
療養費等1.3%

厚生労働省 平成28年度 国民医療費の概況を参考に管理人が作成

概ね病院で5割、一般診療所で2割、薬局で2割ですね。

訪問看護については割合が極端に低い印象を受けますが、こちらは介護保険からの支払いが多いことが影響しています。

 
病院において費用は何に使われているのでしょうか。

ざっくりいくと人件費50%、医薬品20%、医療材料6%、委託費 5%、経費・その他 19%です。

中田くん
人件費かかるなぁ。
鏡さん
病院経営は、人件費と薬剤費のコントロールが重要になりますね。

 

医療費の国際比較

ここでも医療経営士試験対策のワンポイントです。

2017年での医療費の対GDP比が一番高いのはアメリカであり日本は第6位であること、日本は国際平均より若干高いことを覚えておきましょう。

 

診療報酬の仕組みと改定

四角形や六角形で幾何学的な構築がなされている画像

診療報酬については学ぶことが多いですが、とても重要な領域なのでしっかり勉強していきましょう。

 
ここで勉強するポイントをまとめます。

 

中田くん
医療と金か。

鏡さん
医療とお金の関係を知ることはとても重要よ。

 

医療サービスの金銭の流れ

医療サービスにおける金銭の流れの仕組みはとても重要です。

まずは下図を見てください。

医療サービスと金銭の流れを図にした画像

医療サービスを提供した医療機関に対して、被保険者が1~3割の負担金を支払い保険者が残りの7~9割を支払っています

保険者が医療機関に支払う金銭を診療報酬といい、医療機関が保険者に提出する診療報酬の請求書を診療報酬明細書(レセプト)といいます。

 
診療報酬を支払うのは保険者ですが、レセプトに不正がないかなどを専門的に審査する必要もあるため、保険者はレセプト審査を審査支払機関に委託しています。

結局のところ、医療機関はレセプトを審査支払機関に提出します。

 
そして、審査支払機関がレセプトの審査を行った後に保険者にレセプトを提出し、診療報酬が保険者 ⇒ 審査支払機関 ⇒ 医療機関へと渡ります。

 
また、被保険者は保険者に保険料を納めることで保険証の交付を受け、医療機関で保険診療を受けることができるようになります。

 

診療報酬の支払い

表示が0の電卓を持って頭を抱えている人

医療機関で発生する医療サービスの価格とは、どのように決められているのでしょうか?

医療サービスは厚生労働大臣が決定する診療報酬点数表によって価格が決められています。

中田くん
厚生労働大臣になれば診療報酬を決めれるのか!
鏡さん
中央社会保険医療協議会(中医協)の議論を踏まえて決定するのよ(厚生労働大臣告示)。

 
例えば、初診料は282点、点滴は97点、大腸ポリープ切除は5000点などと点数が決められており、1点10円として計算されます。(実際の点数の決め方はもっと細かいです)

つまり初診料が282点であった場合、医療機関は初診の患者さんを診療した場合に最低でも2820円を対価としていただけるということになります。

中田くん
病院でそんなに払ってない気がするけど…
鏡さん
患者が窓口で支払っているのは価格の1-3割よ。
残りは保険者が支払っているの。

 
医療サービスの値段を決める診療報酬点数は、各医療サービス毎に診療報酬点数表に記載されています。

ここで大切なことは点数表は基本診療料特掲診療料に分けられていることです。

基本診療料外来診察時、入院対応時など基本的行為に対するもの
特掲診療料検査、画像診断、手術など特定の診療行為に対するもの

 
基本診療料は初・再診料や入院料など、診療行為の内容に関係なく発生する診療料であり、特掲診療料は各患者で異なってくる検査や画像診断、治療法などに対して個々に発生する診療料です。

中田くん
スマホの基本使用料とデータ通信料みたい。
鏡さん
基本診療料は基本使用料、特掲診療料は通話料やデータ通信料という感じね。

 
特掲診療料には13項目あります。

余裕があれば覚えたいところですが、まずはざっくりと、個々で異なる診療行為に対するものだということを頭に入れておきましょう。


特掲診療項目

出来高払いと包括払い

診療報酬の支払方式については出来高払い包括払いがありますが、最近の流れとしては包括払いが急性期の入院医療を中心に普及してきています

一応ですが急性期とは「病気が始まってきた時期」を意味していて、急性期の入院医療とは、複数の科があり救急車も来るような大きめの病院に具合が悪くなって入院するというイメージです。

 
支払い方法の説明ですが、出来高払いは一つ一つの診療行為に対して診療報酬を支払う方法です。

医療機関としてはしっかりやった分だけ診療報酬を得ることができるメリットがありますが、その反面、診療行為を行っただけ報酬を得ることができるため、過剰医療が懸念されることになります。

 
一方で包括払いは、予め各疾患に対して診療報酬を定めておき、それに基づいて支払う方法です。

診療行為と医療費の標準化を導くメリットがありますが、診療行為の萎縮を招く可能性があります。

中田くん
どちらも一長一短だね。
鏡さん
なぜ包括払いが普及してきているかをみていきます。

 
では包括払いについて説明していきます。

包括払いは2003年から入院一日当たり包括払いのDPC/PDPS(Diagnosis Procedure Combination/Per-Diem Payment System:診断群分類別包括支払い制度)が導入され、近年広まってきています。

鏡さん
現場ではほぼ「DPC」と呼ばれます

診療報酬の出来高払いと包括払いを表した図

 
DPCが普及してきた背景には、無駄を減らした効率的な医療による医療費の抑制と全国のDPC病院のデータを公開して、より良い医療の追及と標準化を行っていくことにあります。

出来高払いと包括払いのメリット・デメリットをイメージするために、例えば肺炎で7日間入院した場合を考えてみましょう。(ここではわかりやすくするためにDPCにおける出来高算定など細かいことは考慮しません)

 
診療点数を下記のように仮定します。(実際とは異なります)

DPC1900点
採血1回50点
胸部X線(肺レントゲンのこと)1回100点
胸部CT(肺CT)1回1000点
点滴1日100点

この条件で7日間で下記の診療行為を受けたとして、出来高払いとDPCとで診療報酬を比較してみましょう。

 

肺炎入院7日間
出来高払い診療行為回数診療報酬
採血(50点/回)5回250点
肺レントゲン(100点/回)3回300点
肺CT(1000点/回)1回1000点
点滴(100点/日)5日500点
合計2050点
DPC
肺炎入院(1900点/回)出来高と同じ1900点
中田くん
診療行為は同じなのに出来高払いの方が高いね!
鏡さん
DPCの方が医療費の抑制になるともいえます。

 
さて一見するとDPCがいいようですが、医療機関側とすると2050点分の医療を提供したにも関わらず、実際の評価は1900点なので赤字になってしまいますね。

そこで医療機関は過剰医療がないかなどを検討し、より適正な医療を提供できるように修正していくことになります。

 
今回のケースでは一般的な肺炎7日間の入院に対して、採血5回はやや多く、肺レントゲン(医学用語としては胸部X線)はCTも行っていることを考えると3回は多いかもしれません。

仮に採血を3回、肺レントゲンを2回に減らせたとすると、出来高払いでは1850点となりDPCの1900点を下回るため、医療機関は50点分の黒字になります。

 
そうするとDPC導入により医療機関も黒字になり、保険者も以前の出来高払いよりは診療報酬を押さえることができるようになりお互いWin-Winというわけですね。

中田くん
DPCいいね!
どんどん普及させよう!
鏡さん
ちょっと待って。
DPCにも少なからず問題点はあるわ。

 
DPCの問題点として代表的なものは、医療機関の診療行為の萎縮です。

先程の例のように、DPCでは採血や肺レントゲンを増やすほど医療機関の収益が少なくなります。

そのため、出来高払いであればきめ細かくしていた採血などをDPCではしないということになりかねません。

十分な診療行為を受けないことは医療費の抑制につながる一方で、患者のデメリットにもなる可能性がありますね。

さらには医療者側が一生懸命やってもやらなくても診療報酬が変わらなければ、医療者のモチベーション低下にもつながってしまいます。

 
そこでDPCでは手術や麻酔、1000点以上の処置などについては出来高払いとしていて、医療機関が十分な治療を行えるよう配慮がなされています。

 

診療報酬の改定

電卓と文字が記載されたメモ帳とボールペンの画像

診療報酬は2年に1度改定が検討され、実施は2段階を経ています。

まず「改定するかどうか、するなら改定率をどうするか」などを決めるのが1段階目です。

そして改定する場合「個々の診療報酬を具体的に何点にするか」を決めるのが2段階目です。

この2段階目の決定を行う場が中央社会保険医療協議会(中医協)であり、その構成は支払側委員7名診療側委員7名公益委員6名の計20名です。

このほかに医薬品などの専門家による10名以内の専門委員が参加しています。

 
もう少し詳しく診療報酬改定の流れをみてみると、まずは内閣で予算編成過程を通じて改定率が決定されます。

また、社会保障審議会医療保険部会及び医療部会において基本的な医療政策について審議がなされ、診療報酬改定に係る基本方針が策定されます。

そして、中央社会保険医療協議会で社会保障審議会で決定された基本方針に基づく審議個別の診療報酬項目に関する点数設定や算定条件等について議論がなされます。

 
それでは今までの診療報酬改定率はどうなっているのでしょうか。

診療報酬改定は診療報酬本体薬価等に分かれます。

診療報酬本体と薬価等については医療経営士3級試験対策!2018年の診療報酬改定まとめ 概要編で解説していますので参考にしてください。

近年(1998年度以降)の診療報酬改定率についてはポイントが3つあります。

 
1つ目のポイントは薬価等についてはマイナス改定であるということです。

薬価等は公定価格と市場実勢価格の差を縮小する形で行われるためマイナス改定になります。

中田くん
どういうこと?
鏡さん
簡単に説明します。

公定価格とは医療機関から患者に処方された際に発生している薬剤価格のことです。

一方、市場実勢価格とは医療機関が医薬品卸から仕入れる際の価格になります。

公定価格は薬価として定められていますが、医療機関や薬局は医薬品卸から公定価格以下で購入できるように交渉します。

公定価格より安く購入できれば、薬が処方され公定価格を請求するときに利益が発生するからです。

この利益を薬価差益と呼びます。

診療報酬改定の薬剤等では、この薬価差益を縮小するためにマイナス改定になるわけです。

 
2つ目のポイントは診療報酬本体の改定率は概ねプラスも2002年度と2006年度の2回だけマイナス改定となっていることです。

 
3つ目のポイントは診療報酬全体(本体+薬価等)の改定率がプラスになったのは2000年度と2010年~2014年度のみであり、多くはマイナス改定となっていることです。

医療機関にとっては概ね厳しい改定の流れできていることを覚えておきましょう。

 

診療報酬改定率(%)の推移
本体薬価等全体
1998年1.5-2.8-1.3
2000年1.9-1.70.2
2002年-1.3-1.4-2.7
2004年0-1.0-1.0
2006年-1.36-1.8-3.16
2008年0.36-1.2-0.82
2010年1.55-1.360.19
2012年1.38-1.380.004
2014年0.73-0.630.1
2016年0.49-1.33-0.84
2018年0.55-1.74-1.19

 

薬価基準制度

前述の通り、医療機関の処方など公的医療保険の対象として使われる薬剤には薬価という価格が定められており、この薬価を定めたものが薬価基準です。

繰り返しになりますが、薬価は診療報酬改定によって概ね引き下げられるということは覚えておきましょう。
また、後発医薬品(ジェネリック医薬品)の普及が推奨されているということも押さえておきましょう。

中田くん
ん?なんでかな?
鏡さん
二つの背景には医療費の抑制があります。

 
薬価が下がるということは薬が安くなるわけですから、当然医療費も安く済みます。

後発医薬品(後発品)とは「先発医薬品(先発品)の特許が切れた後に、先発品と成分や規格が一緒で、同じ臨床効果が得られるものと認められた薬のこと」です。

先発品とは「新しい効果や効能を有し治験などを行った上で認められた薬のこと」です。

先発品は開発や治験などに費用がかかるため、ある程度の薬価がつけられます。

後発品はすでにある薬を作ればいいわけですから安く製造することができ、薬価も安く設定できます。

つまり先発品より後発品が普及した方が、医療費を抑えることができます

 
日本は他先進諸国と比較すると後発品の使用割合が高くないため、2020年度までに後発品のある先発品に対する後発品の割合を80%以上にすることを目標としています。

混合診療

ジグソーパズルを両手で混ぜている画像

中田くん
混合診療って耳にはするけど、何が混合なのかよくわからないな。
鏡さん
保険診療と自由診療が混合しているということよ。

 
混合診療の前に保険診療と自由診療について簡単に説明すると、保険診療とは医療費の自己負担金が1-3割ですが、自由診療とは全額自己負担となる診療です。

 
混合診療と保険診療と自由診療の説明

 
混合診療とは保険診療と自由診療が混ざって行われることですが、日本の公的医療保険制度では原則禁止となっています。

混合診療となった場合は本来は保険診療部分にも保険給付が適応されず、全額自己負担となります。

 
混合診療時は全額自己負担の説明

 
混合診療が禁止されている理由としては、自由診療は患者負担が大きくなることが多いため、経済状況によって受けられる診療に差が出てしまうことを避ける目的があります。

ただし、昨今は混合診療を広げる流れもあり、2006年に保険外併用療養費制度ができて混合診療が一部拡大されました。

 
保険外併用療養費制度を簡単に説明すると、混合診療となった場合でも保険給付が妥当と考えられる保険診療部分については給付するよという制度です。

 
この保険外併用療養費制度が適応になるためには、自由診療部分が評価療養選定療養患者申出療養に該当する必要があります。

 
評価・選定・患者申出療養の説明

 
評価療養とは保険給付の対象とすべきか評価を行うことが必要な療養とされ、選定医療とは被保険者の選定に係わる特別病室の提供などの療養とされます。

中田くん
イメージしにくいな…。
鏡さん
評価療養は「治療のためには仕方ないよね」
選定療養は「自費で払うならそれくらいは認めよう」という感じでしょうか。

 
患者申出療養とは、高額な療養を患者が受けようとする際に、患者の申出に基づき、その高額療養が評価療養とすべきか評価が必要な療養とされており、患者の申出が始まりとなる新しい療養です。

 

鏡さん
最後に評価療養と選定療養の項目には目を通しておきましょう。

評価療養

  • 先進医療
  • 治験に係わる診療
  • 薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器
  • 薬価基準収載医薬品の適応外使用
  • 保険適用医療機器、再生医療品等製品の適応外使用

選定療養

  • 差額ベッド
  • 歯科の金合金
  • 金属床総義歯
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院の初診
  • 大病院の再診
  • 小児う蝕の指導管理
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為

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